介護の計画書「ケアプラン」について
まずは、ケアプランとはどのようなものか、どのような種類があるかみていきましょう。
ケアプランとは
ケアプランは、介護の利用計画書のことです。ケアプランでは、介護サービスを利用する方とそのご家族の状況、ニーズに合わせて自立した生活が送れるような目標が設定されます。
目標をもとに、どのような種類の介護サービスを利用するか、どのくらいの頻度で利用するか、具体的に介護の計画が記載されるのが特徴です。
介護保険の対象である介護サービスを利用する際にも必要で、介護サービスはケアプランをもとに提供されます。今後の介護の計画が明確になるため、作成しておいて損はないでしょう。
ケアプラン自体の作成については、介護保険の対象となっているため自己負担の費用が発生することはありません。
要支援か要介護でケアプランが異なる
介護保険を利用する場合はケアプランが必須と説明しましたが、必要なケアプランは要支援者か要介護者かで異なります。
・介護予防ケアプラン
要支援者のケアプランは、「介護予防ケアプラン」です。対象者は、まだ介護を必要としていない人。介護が主ではないため、介護予防が重視されます。これから先、介護にならないようどのような予防ケアが必要か、どのようなサポートが必要かを記したものです。
主に訪問型サービス、通所型サービス、生活支援型サービスの利用が介護保険利用者の状況に合わせて計画されます。作成するのは、地域包括支援センターです。
・ケアプラン
要介護者は、「ケアプラン」を作成します。自宅に居ながら介護サービスを受ける居宅サービスを主とするか、介護保険対象になっている施設サービスを主とするかで内容は異なりますが、ケアマネジャーが作成する点は共通です。
要支援者の介護予防ケアプランとは違い、介護を主として、介護サービス利用の計画が記されています。
ケアプランの作成方法は主に2種類
ケアプランは、要支援者の場合は地域包括支援センターのケアマネジャー、要介護者の場合は民間の居宅介護支援事業所所属のケアマネジャーに作成してもらうのが一般的です。しかし必ずしもケアマネジャーに作成してもらう必要はなく、自分で作成することもできます。
ここでは、それぞれの作成方法の特徴と手順をみていきましょう。
ケアマネジャーに依頼する場合
ケアマネジャーは、介護支援専門員ともいわれる介護支援の専門家です。ケアプラン作成が仕事の1つとなっているため、問題を把握し、ケアプラン上で課題を解決するための知識と技能を有しています。
介護保険利用者にとって最適な計画を提案してもらえる可能性が高いのが、ケアマネジャーにケアプラン作成を依頼するメリットといえるでしょう。
ケアプラン以外にも、要介護認定業務、給付管理業務、事業者との連絡代行も行なっているため、ケアマネジャーにお願いすることで、ご本人やご家族の負担も軽減できます。
・ケアプラン作成の手順
1.信頼できるケアマネジャーを探す
要支援者は地域包括支援センターのケアマネジャーがケアプラン作成を行いますが、要介護者は基本的に自身でケアマネジャーを探さなくてはなりません。納得できる介護プランにするためにも信頼できるケアマネジャーに依頼するようにしましょう。地域包括支援センター窓口では、自宅付近のケアマネジャーの紹介もしてもらえます。
2.ケアマネジャーによる被介護者の状況把握（アセスメント）
ケアマネジャーが決まったら、ケアマネジャーはケアプラン作成のために、被介護者とご家族の状況を知るための面談を行います。自宅環境などを見るため、自宅に訪問して確認することが多いです。
3.必要なサービスの検討
ケアマネジャーは、集めた情報をもとに、被介護者やご家族の希望に沿った目標を立て、目標を達成できるような介護サービスの検討、選択を行います。
4.ケアプランの完成
ケアプランの作成は、最終的にご本人やご家族の同意が必要です。ケアマネジャーは、利用する介護サービスの提案を行い、同意が得られればケアプランが完成します。
自分で作成する場合
ケアプランは、介護サービスを利用するご本人、またご家族でも作成できます。すべて自分で計画するため、納得のいく介護サービスや事業者を選択できるのがメリットでしょう。
・ケアプラン作成の手順
1.市区町村の介護保険課に相談する
ケアプランを自分で作成したい旨を市区町村の介護保険課窓口で相談し、書類を受け取ります。
2.状況や希望を把握し目標を定める
どのような介護を受け、どのようなライフスタイルを実現したいか、何が現状の問題か、ご自身やご家族の状況と希望を洗い出します。そのうえで、達成できそうな目標を設定。介護サービス利用の骨組みを作ります。
3.利用するサービスの費用を出す
介護サービス利用の骨組みが決まったら、具体的に利用するサービスを決めます。これをもとに利用単位を決定し、費用を計算。
サービスの単位や費用まで明らかにするのは、介護保険の介護度によって利用できる単位などが決まっているためです。単位や費用が決まったら、自身の介護度合いで定められた範囲と比較し、限度を超えていないか確認します。
4.ケアプラン完了
必要な項目の記入が終わったら、ケアプランを市区町村などの窓口に提出。ケアプランを実現できるサービス事業者を探して、利用予約を行います。
ケアプランを作成する際の注意点
ここまで、ケアプランはどういったものか、どのような作成方法があるかお話ししました。ここでは、ケアプラン作成の注意点を2つ挙げます。
本人の要望や状況を明確にする
ケアマネジャーにケアプランを作成してもらう場合でも、自分で作成する場合でも、重要なのは状況をはっきりさせ、どんな生活をおくりたいか反映させることです。
本人の状況については、できることとそうでないことを明確にしましょう。現状、介護の面や歩行、日常生活などで困っていることがあれば、それも洗い出しておきます。医師からのアドバイスがあれば、その内容もケアプラン上に取り入れるようにしましょう。
状況や問題点をできるだけ明確にすることで、より実のあるケアプランになるはずです。ケアマネジャーに依頼する場合は、上にあげた本人の希望や状況、問題点などをあらかじめ伝えておいた方がスムーズに作成してもらえます。
ケアプランを常に見直す
ケアプランを一度作成して、終わりとはなりません。ケアプランは必要に応じて見直す必要があります。そのために行われるのが、月1回以上のケアマネジャーとご本人との面談です。
モニタリングといわれ、ケアマネジャーは介護サービスの利用はどうか、体の状態はどうか確認し、利用中の介護サービスについて事業所にも確認をとります。
ここで、サービスの頻度や内容自体に不満が出た場合、介護度に変化があった場合は、要介護認定の区分見直しとともに、ケアマネジャーはケアプランの見直しと作り直しが必要です。
このように、ケアプラン実行中に要介護区分が変わる可能性もあり、在宅のみでの介護では難しくなる可能性もあります。将来の介護サービス利用を考えると、在宅でのケアだけでなく、施設の入所も検討が必要でしょう。
ロングライフなら、入居者様にとって質の高いサービスを提供することができます。たとえば、生活の身の回りはライフコーディネーターがサポート。万が一のときも安心できるよう、24時間ヘルスケアの体制も整っています。ロングライフで、満足できる介護サービスの利用を実現されてはいかがでしょう。
まとめ
要支援認定者や要介護認定者は、今後の介護の計画を、ケアマネジャーや本人の作成するケアプランによって明らかにします。介護を受けるご本人にとっては、どのタイミングでどのような介護サービスを受けるか、何を目標にするかが明確になるため、将来のライフスタイルをイメージしやすい書類ともいえるでしょう。
※こちらの記事は、2020年2月24日時点の情報をもとにした記事です。
No.2002-07